Pendant des décennies, la pulpotomie a été cantonnée à la dent immature ou à la denture temporaire, la pulpite irréversible de la dent mature étant traitée par pulpectomie. Cette frontière s'est déplacée. La thérapeutique pulpaire vitale (vital pulp therapy, VPT) — dont la pulpotomie est la forme la plus étendue — est aujourd'hui reconnue comme une option fiable sur la dent permanente mature, y compris dans certaines pulpites symptomatiques, par la prise de position de la Société Européenne d'Endodontie (ESE, 2019) et celle de l'American Association of Endodontists (AAE, 2021).

Ce déplacement repose sur une meilleure compréhension de la biologie pulpaire : la pulpe dispose d'une réelle capacité de défense et de réparation. Après élimination de la pulpe coronaire infectée, les cellules souches pulpaires (DPSC) se différencient en cellules de type odontoblastique et édifient un pont dentinaire qui protège la pulpe radiculaire restée saine. L'inflammation pulpaire est un processus gradué dans le temps et l'espace, qui atteint d'abord la pulpe camérale tandis que la pulpe radiculaire peut rester indemne — ce qui fonde le principe même de la pulpotomie.

Définitions : coiffage, pulpotomie partielle, pulpotomie camérale

Il est utile de distinguer les actes, car ils ne s'adressent pas aux mêmes situations cliniques :

• Coiffage pulpaire direct : application d'un biomatériau directement sur une exposition pulpaire ponctuelle, sans amputation tissulaire.
• Pulpotomie partielle (Cvek) : ablation de quelques millimètres de pulpe coronaire sous l'exposition, puis coiffage du tissu restant.
• Pulpotomie camérale (complète) : ablation de la totalité de la pulpe coronaire jusqu'au niveau des entrées canalaires, suivie de l'application du biomatériau sur les moignons radiculaires.

Le choix entre pulpotomie partielle et camérale dépend de l'étendue et de la profondeur de l'inflammation, évaluées en peropératoire.

Indications et sélection du cas

La pulpotomie s'adresse à une pulpite confinée à la pulpe coronaire, sur une dent restaurable, avec un parodonte sain et sans signe de nécrose ou de pathologie péri-apicale d'origine pulpaire. La sélection repose sur un faisceau d'arguments plutôt que sur un test unique :

• Tests de sensibilité préopératoires : l'association du test au froid et du test électrique est recommandée. Aucun test de sensibilité ne mesure toutefois réellement la vascularisation pulpaire ; froid et test électrique pris isolément ont une exactitude diagnostique limitée pour statuer sur l'état inflammatoire réel.
• Réévaluation peropératoire : l'élément décisionnel majeur est le contrôle du saignement et l'aspect clinique du tissu pulpaire sous grossissement. Un saignement maîtrisé en quelques minutes oriente vers une pulpe conservable ; un saignement incoercible signe une inflammation profonde imposant de descendre le niveau d'amputation, voire de réaliser un traitement canalaire.

Les classifications les plus récentes (Wolters) cherchent d'ailleurs à dépasser la dichotomie « réversible / irréversible » au profit de stades gradués (initial, léger, modéré, sévère) mieux corrélés à la décision thérapeutique.

Protocole clinique étape par étape

1. Anesthésie et champ opératoire. Anesthésie efficace puis pose impérative de la digue : l'asepsie est un déterminant pronostique majeur.
2. Éviction carieuse complète à la périphérie, puis abord de la chambre.
3. Amputation pulpaire à l'aide d'une fraise neuve montée sur turbine, sous microscope, avec irrigation continue à l'eau stérile ou au sérum physiologique. Le niveau d'amputation est adapté à l'étendue de l'inflammation.
4. Hémostase au contact d'une solution d'hypochlorite de sodium à 1,5–5 %. Le délai d'obtention de l'hémostase doit rester contrôlé, de l'ordre de 5 à 10 minutes. Au-delà, l'inflammation est trop étendue : on abaisse le niveau d'amputation ou l'on bascule vers un traitement canalaire.
5. Coiffage par un ciment silicate de calcium (biocéramique) — MTA, Biodentine ou putty prémélangé — sur une épaisseur d'au moins 1,5 mm, appliqué après hémostase complète.
6. Restauration étanche immédiate. Recommandée dans la même séance : par exemple un CVI d'environ 2 mm surmonté d'un composite. L'étanchéité coronaire conditionne le résultat à long terme.

Quatre facteurs sont régulièrement identifiés comme critiques pour le pronostic : l'opération sous grossissement, le protocole aseptique (digue, fraise neuve, irrigants de désinfection), un matériau de coiffage bioactif hydrophile, et une restauration étanche immédiate.

Que disent les chiffres ?

• Plusieurs revues systématiques et méta-analyses montrent que la pulpotomie obtient des taux de succès cliniques et radiographiques comparables à ceux du traitement canalaire, y compris sur dent mature avec pulpite irréversible.
• Pour la pulpotomie camérale, une méta-analyse rapporte des taux de succès clinique de 92,2 à 99,4 % et radiographique de 78,2 à 80,6 %, supérieurs à ceux de la pulpotomie partielle.
• La revue systématique de Cushley et al. sur la dent mature symptomatique d'une pulpite irréversible retrouve environ 88 % de succès à 3 ans.
• Un essai contrôlé randomisé comparant pulpotomie et traitement canalaire sur dent mature en pulpite irréversible conclut à des résultats favorables comparables, avec un bénéfice en termes de simplicité et de satisfaction du patient.

À noter : sur dent à pulpe normale ou en pulpite réversible, il n'existe pas de différence pronostique significative entre pulpotomie partielle et camérale ; la pulpotomie partielle est alors le choix le plus conservateur. En cas de pulpite irréversible, la pulpotomie camérale offre des résultats plus prévisibles.

Quel biomatériau choisir ?

Les ciments silicates de calcium ont supplanté l'hydroxyde de calcium en coiffage. En coiffage direct, le MTA atteint un succès d'environ 85 % contre environ 71 % pour l'hydroxyde de calcium, avec une réaction inflammatoire pulpaire moindre. Sur pulpe cariée exposée, une méta-analyse à 2–3 ans place la Biodentine à 86 %, le MTA à 84 % et l'hydroxyde de calcium à 59 %.

Point pratique : le MTA traditionnel (oxyde de bismuth) présente un risque de coloration et doit être réservé aux secteurs non esthétiques ; la Biodentine et les putties biocéramiques à l'oxyde de zirconium sont préférables dans le secteur antérieur.

En résumé

Sur dent permanente mature correctement sélectionnée, la pulpotomie est devenue une thérapeutique fondée sur les preuves, dont le succès repose autant sur le matériau que sur la rigueur du protocole : asepsie, grossissement, hémostase maîtrisée à l'hypochlorite, épaisseur de biocéramique ≥ 1,5 mm et restauration étanche immédiate. La réévaluation peropératoire du saignement reste le meilleur guide décisionnel disponible.

Pour aller plus loin

• Coiffage pulpaire direct : protocole step by step
• Coiffage pulpaire indirect : protocole step by step
• Coiffage pulpaire direct vs indirect : comment choisir
• Apexification et dents à apex ouvert : biocéramique vs hydroxyde de calcium
• MTA en endodontie : composition, indications et avantages

Références

1. Duncan HF, et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019;52:923-934.
2. American Association of Endodontists. Position statement on vital pulp therapy. J Endod. 2021;47:1340-1344.
3. Society of Cariology and Endodontics, Chinese Stomatological Association. Expert consensus on pulpotomy in the management of mature permanent teeth with pulpitis. Int J Oral Sci. 2024;16:54.
4. Mainkar A, Kim SG. Diagnostic accuracy of 5 dental pulp tests: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2018;44:694-702.
5. Tomson PL, et al. Effectiveness of pulpotomy compared with root canal treatment in managing non-traumatic pulpitis associated with spontaneous pain. Int Endod J. 2023;56:355-369.
6. Lin GSS, et al. Success rates of coronal and partial pulpotomies in mature permanent molars: a systematic review and single-arm meta-analysis. Quintessence Int. 2021;52:196-208.
7. Cushley S, et al. Pulpotomy for mature carious teeth with symptoms of irreversible pulpitis: a systematic review. J Dent. 2019;88:103158.
8. Taha NA, Abuzaid AM, Khader YS. A randomized controlled clinical trial of pulpotomy versus root canal therapy in mature teeth with irreversible pulpitis. J Endod. 2023;49:624-631.
9. Li Z, Cao L, Fan M, Xu Q. Direct pulp capping with calcium hydroxide or mineral trioxide aggregate: a meta-analysis. J Endod. 2015;41:1412-1417.
10. Cushley S, et al. Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J. 2021;54:556-571.